Formularz zgłoszenia

Imię i Nazwisko podopiecznego

PESEL podopiecznego

Imię i Nazwisko osoby zgłaszającej

Adres zameldowania i korespondencyjny:

Numer telefonu:

Dane do przelewów (imię, nazwisko oraz adres właściciela konta) Numer konta

bankowego osoby zawierającej umowę

Opis choroby i jej przebiegu lub powodu

zgłoszenia

Oczekiwana pomoc

Dodatkowe informacje podopiecznego (zainteresowania, marzenia, itp.)

*Wyrażam zgodnie z art. 7 ust. 2 RODO, dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych

osobowych przez Fundację Patryk Gewert z Pasją dla Świata z siedzibą w Gnieźnie 62-200 przy ul. J. Paczkowskiego 2, w celu rejestracji podopiecznego w Fundacji.

*Oświadczam, że zapoznałam/-em się z treścią Zasad przyjęcia podopiecznego oraz RODO, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści danych i prawie ich poprawiania, jak również prawie do cofnięcia zgody w dowolnym momencie.

*Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte w kwestionariusza są zgodne ze stanem faktycznym                                                                                                                    i powyższy kwestionariusz zostanie uzupełniony dokumentami poświadczającymi powyższe informacje