KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY
Imię i Nazwisko podopiecznego |
|
PESEL podopiecznego |
|
Imię i Nazwisko osoby zgłaszającej |
|
Adres zameldowania i korespondencyjny: |
|
Numer telefonu: |
|
Dane do przelewów (imię, nazwisko oraz adres właściciela konta) Numer konta bankowego osoby zawierającej umowę |
|
Opis choroby i jej przebiegu lub powodu zgłoszenia |
|
Oczekiwana pomoc |
|
Dodatkowe informacje podopiecznego (zainteresowania, marzenia, itp.) |
|
*Wyrażam zgodnie z art. 7 ust. 2 RODO, dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację Patryk Gewert z Pasją dla Świata z siedzibą w Gnieźnie 62-200 przy ul. J. Paczkowskiego 2, w celu rejestracji podopiecznego w Fundacji. *Oświadczam, że zapoznałam/-em się z treścią Zasad przyjęcia podopiecznego oraz RODO, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści danych i prawie ich poprawiania, jak również prawie do cofnięcia zgody w dowolnym momencie. |
*Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte w kwestionariusza są zgodne ze stanem faktycznym i powyższy kwestionariusz zostanie uzupełniony dokumentami poświadczającymi powyższe informacje |
![]() |
Podpis zgłaszającego
Fundacja Patryk Gewert z Pasją dla Świata, ul. J. Paczkowskiego 2, 62-200 Gniezno
KRS: 0000846508 NIP: 7842522412 REGON: 386337810
www.fundacjapgpasja.org fundacjapgpasja@gmail.com Tel: 781 338 261, 537 276 125