Formularz zgłoszenia

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

 

 

 

 

Imię i Nazwisko podopiecznego

 

PESEL podopiecznego

 

Imię i Nazwisko osoby zgłaszającej

 

 

Adres zameldowania i korespondencyjny:

 

Numer telefonu:

 

Dane do przelewów (imię, nazwisko oraz adres właściciela konta) Numer konta

bankowego osoby zawierającej umowę

 

 

 

 

 

 

Opis choroby i jej przebiegu lub powodu

zgłoszenia

 

Oczekiwana pomoc

 

 

Dodatkowe informacje podopiecznego (zainteresowania, marzenia, itp.)

 

 

*Wyrażam zgodnie z art. 7 ust. 2 RODO, dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych

osobowych przez Fundację Patryk Gewert z Pasją dla Świata z siedzibą w Gnieźnie 62-200 przy ul. J. Paczkowskiego 2, w celu rejestracji podopiecznego w Fundacji.

*Oświadczam, że zapoznałam/-em się z treścią Zasad przyjęcia podopiecznego oraz RODO, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści danych i prawie ich poprawiania, jak również prawie do cofnięcia zgody w dowolnym momencie.

*Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte w kwestionariusza są zgodne ze stanem faktycznym                                                                                                                    i powyższy kwestionariusz zostanie uzupełniony dokumentami poświadczającymi powyższe informacje

 

 
 

Podpis zgłaszającego

Fundacja Patryk Gewert z Pasją dla Świata, ul. J. Paczkowskiego 2, 62-200 Gniezno

KRS: 0000846508     NIP: 7842522412  REGON: 386337810

www.fundacjapgpasja.org  fundacjapgpasja@gmail.com Tel: 781 338 261, 537 276 125


Jak wyżej




Copyright © 2020 | Wszelkie prawa zastrzeżone.